Akciğer transplantasyonu, iyi seçilmiş vakalarda ve dünyada uygun merkezlerde, son dönem akciğer hastalıklarının tedavisinde başarı ile uygulanan bir tedavi şeklidir. Akciğere,operasyona ve postoperatif döneme has özel zorluklar nedeni ile solid organ transplantasyonları içinde hem dünyada hem de ülkemizde daha geç tarihlerde başarıya ulaşmış ve rutin hale gelebilmiştir. Bu derlemede, dünyada ve ülkemizde akciğer transplantasyonları yapılır hale gelene dek yaşanan zorluklar, denemeler, ilk başarılı transplantasyonlar, organ temini ve dağıtılması, günümüzde içinde bulunulan duruma dair bilgiler sunulacaktır.

Lung transplantation is an established therapeutic option in well-selected patients with terminal- stage lung diseases at transplant centers worldwide.It has gained success and reached routine applicability quite late when compared to other solid organ transplantations in the world and in Turkey likewise due to special problems concerning the lungs, the transplantation itself and the posttransplant issues. In this review, difficulties experienced both in Turkey and in the world,trials, the first successful transplantations, lung procurement and allocation,the situation today will be reviewed.

Akciğer nakli, diğer tıbbi veya cerrahi tedavileri tüketmiş son dönem akciğer hastalığı olan seçilmiş bireyler için daha iyi yaşam kalitesi sağlayarak yaşamı kurtaran bir tedavi haline dönüşmüştür. Donör akciğerler, nakil gereken hasta sayısıyla karşılaştırıldığında sınırlı bir kaynak olduğundan, adaylarin en çok ihtiyacı olan, ancak nakil sonrası fayda beklentisi en iyi olanlardan seçilmesi zorunludur. Bu derlemede, aday seçiminde onemli faktörler, endikasyonlar, kontrendikasyonlar, nakil için uygun yonlendirme ve listeleme zamanlama ve transplantasyon zamanlaması ve karar vermede onemli özel durumlar gözden geçirilecektir.

Lung transplantation has evolved into a life-saving treatment with improved survival and better quality of life for patients with end-stage lung diseases who have exhausted other medical or surgical therapies. Since donor lungs are a limited resource compared to number of patients requiring the organs, it is imperative to select and offer transplant to those who are in most need, but also have the best prospect of post transplant benefit. In this manuscipt, pertinent factors in candidate selection, indications, contraindications, the appropriate timing of referral and listing for transplantation and special considerations in decision making will be reviewed.

Akciğer nakli, son evre akciğer hastalıkları için tedavi edici bir yöntem haline gelmiştir. Son 15 yılda, verici kriterlerinin akciğer nakli, sağkalım ve greft fonksiyonu üzerindeki etkilerini inceleyen çok sayıda rapor yayınlandı. Ancak akciğer nakli için kabul edilebilir fizyolojik parametreleri tanımlayan standart kriterler 1980’lerden bu yana sabit kalmıştır. Bu kriterler arasında donör yaşının 55’den küçük olması, arteryal kısmi oksijen basıncı (PaO2)/FiO2 oranı 350’den büyük olması, sigara içme hikayesi olmaması, temiz akciğer grafisi, temiz bronkoskopi ve kısa iskemi süresi sayılabilir. Bununla birlikte, tarihsel kriterlerin kısa veya uzun vadeli sonuçlar üzerinde çok az etkisi olduğu bilinmektedir. Bekleme listesindeki hasta sayısında ilerleyici bir artış olmasıyla birlikte mevcut nakil sayısını sürekli olarak aşmaktadır. Genişletilmiş kriterler (marjinal) donör akciğerlerin kullanımı, kardiyak ölümden sonra organın alınması ve verici akciğerlerinin yeniden değerlendirilmesi için ex vivo akciğer perfüzyonu (EVLP) gibi verici kısıtlılığının üstesinden gelmek için yeni stratejiler uygulanmıştır. Kritik organ yetersizliğinin üstesinden gelmek ve bekleme listesindeki mortalite oranını azaltmak için, birçok nakil merkezi standart (ideal) verici kriterlerini gevşetmiş ve genişletilmiş kriterler kullanmaktadır. Bu derlemede akciğer verici seçimi ve yönetimi için klinik deneyim özetlenecektir. Ayrıca, bu derlemede, verici havuzunu genişletmek için stratejileri tanımlamak istiyoruz.

Lung transplantation has become a mainstay of therapy for end-stage lung diseases. Over the last 15 years, numerous reports have been published examining the effects of individual acceptance criteria on lung transplant survival and graft function. The criteria that define acceptable physiologic and social parameters for lung donation have remained constant since their empiric determination in the 1980s. These criteria include a donor age below 55, an arterial partial pressure of oxygen (PaO2)/FiO2 ratio greater than 350, no smoking history, a clear chest X-ray, clean bronchoscopy, and a minimal ischemic time. However, it is well known that there is little impact of the historical criteria on either short or long-term outcomes. There has been a progressive increase in the number of patients on the waiting list, which continually exceeds the number of available organs. Novel strategies have been implemented to overcome this shortage, such as usage of extended criteria (marginal) donor lungs, donation after cardiac death donors, and ex vivo lung perfusion for re-evaluation of questionable donor lungs. To overcome the critical organ shortage and to decrease the mortality rate on their waiting list, many transplant programs have relaxed their original ideal donor criteria, now also using extended criteria donors. This review paper will summarize clinical experience for lung donor selection and management. Also in the present review, we want to define the strategies to expand donor pool.

1983 yılında gerçekleştirilen ilk başarılı akciğer naklinden günümüze gecen 36 yıllık süreçte, immünsüpresif tedavi, ameliyat sonrası bakım, hasta seleksiyonu gibi konularda olduğu kadar hiç kuşkusuz ameliyat tekniğinde de önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu gelişmeler ışığında, akciğer nakli, günümüzde son dönem akciğer hastalıklarında, iyi seçilmiş hastalarda başarılı sonuçlarla uygulanabilen bir tedavi opsiyonu olarak yerini almıştır. Bu çalışmada, akciğer nakli sırasında tercih edilebilecek cerrahi teknikler ve dikkat edilecek hususlar ele alınmaktadır.

Since the first successful lung transplantation in 1983, significant improvements have been achieved not only in immunosuppression, postoperative care and patient selection but also in surgical technique. Lung transplantation is currently a successful therapeutic option for selected patients with end-stage lung diseases worldwide. In this review surgical options will be discussed.

Akciğer nakli son 30 yıldır son dönem akciğer hastalıklarında başarıyla uygulanmaktadır. Ancak 1990’lı yıllar öncesinde akciğer naklinde en önemli mortalite nedeni bronşiyal komplikasyonlardan olmuştur. Siklosporin-A’nın akciğer naklinde de immünsüpresif olarak kullanılmaya başlanmasından sonra, bronşiyal komplikasyonlar azalmış ve kabul edilebilir düzeye çekilmiştir. Bronşiyal komplikasyonlar; donör, cerrahi teknik ve deneyim, mekanik ventilatör, antimikrobiyal tedavi ve immünsüpresif tedavi ilişkili olabilir. Bronşiyal dehisens, stenoz, vanishing bronş ve malazi en sık karşılaşılan komplikasyonlardır. Post-op erken dönem komplikasyonlar sıklıkla teknik ve enfeksiyon ilişkili olup, daha mortal seyretmektedir. Hava yolu komplikasyonlarına neden olan risk faktörlerinin iyi yönetimi ile mortal seyredebilen bu komplikasyonların en aza indirgenmesi sağlanabilir.

Lung transplantation has been performed successfully for the last 30 years in end stage lung diseases. However, before the 90s, the most important cause of mortality in lung transplantation was bronchial complications. After the introduction of cyclosporine-A as an immunosuppressive drug in lung transplantation, bronchial complications decreased to an acceptable level. Bronchial complications may be associated with; donor status, surgical technique and experience, mechanical ventilator period, antimicrobial therapy and immunosuppressive therapy. Bronchial dehiscence, stenosis, vanishing bronchus and bronchomalacia are the most common airway complications. Early post-op complications are often related to surgical technique and infections and are more mortal. Appropriate management of risk factors leading to airway complications can help to minimize these potentially fatal complications.

Akciğer naklinin son dönem akciğer hastalıklarının tedavisindeki etkinliği tüm dünyada kabul edilmiştir. Akciğer nakli komplike bir süreçtir ve her aşamasında uzmanlık ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Akciğer nakli adaylarının operasyona hazırlanması ve nakil sırasında izlenecek stratejinin belirlenmesi alıcının hastalığı, yapılacak olan naklin tipi, ekstrakorporal yaşam desteği alıp almadığı, komorbiditeler, kan grubu ve donöre spesifik antikorların olup olmadığı gibi birçok faktör dikkate alınarak belirlenir. Akciğer nakli sonrasında hastaların yönetiminde ventilasyon, hemodinami, sıvı ve elektrolit replasmanı, primer greft disfonksiyonu, sedasyon ve ağrı yönetimi, beslenme, göğüs tüpünün idaresi ve yara bakımı, immünsüpresif medikasyon, enfeksiyon profilaksisi, atriyal aritmiler, tromboembolizm, akut böbrek yetmezliği, deliryum, gastroparezi ve gastroözofagial reflü gibi diğer bazı problemler üzerine yoğunlaşılır. Bu bölümde akciğer naklinde uygulanan intraoperatif stratejiler ve hastaların nakil sonrası dönemde yönetimi güncel literatür bilgileri ve klinik deneyimlerimiz ışığında anlatılacaktır.

Lung transplantation has been recognized worldwide for its efficacy in the treatment of end-stage lung diseases. Lung transplantation is a complicated process and requires expertise and a multidisciplinary approach at every stage. The preparation of the lung transplant candidates for the operation and the determination of the strategy to be followed during transplantation are determined by taking into consideration many factors such as the recipient’s disease, the type of transplantation to be performed, extracorporeal life support, comorbidities, blood group and donor-specific antibodies. Ventilation, hemodynamics, fluid and electrolyte replacement, primary graft dysfunction, sedation and pain management, nutrition, management of the chest tube and wound care, immunosuppressive medication, prophylaxis of infection and management of atrial arrhythmias, thromboembolism, acute renal failure, delirium, gastroparesis and gastroesophageal reflux are key pillars in the management of patients after lung transplantation. In this review, intraoperative strategies for lung transplantation and management of patients in the post-transplant period will be discussed in the light of current literature and clinical experience.

Akciğer transplantasyonu, akciğer parankim ve damarsal yapısının hasarlanmasıyla karakterize son dönem akciğer hastalıklarının günümüzdeki en iyi tedavisi olmasına karşın perioperatif mortalite ve morbiditesi yüksek olan kompleks bir prosedürdür. Organ prezervasyonu, cerrahi teknikler ve perioperatif bakımdaki ilerlemelere rağmen, akciğer nakli sonrası gelişebilen akut solunum yetmezliği nakil sonrası başarıyı etkileyen en önemli sebeplerdendir. Başta primer greft disfonksiyonu olmak üzere intraoperatif cerrahi tekniğe sekonder gelişebilen vasküler anastomoz obstrüksiyonları, postoperatif erken dönemde gelişebilen enfeksiyonlar, rejeksiyonlar gibi parankimal sebepler, pnömotoraks, hemotoraks gibi plevral sebepler ve kardiyak komplikasyonlar transplantasyon sonrası gelişen akut solunum yetmezliğinin etyolojisinde rol oynarlar. Bu nedenle PGD ve perioperatif komplikasyonların önlenmelerine yönelik stratejiler, erken tanıları ve uygun tedavileri nakil başarı açısından oldukça önemlidir.

Although lung transplantation is the best treatment for end stage lung diseases, characterized irreversible and severe parenchymal and vascular damage, it is a complex procedure with high perioperative mortality and morbidity. Despite advances in organ preservation, surgical techniques and perioperative care, acute respiratory failure after lung transplantation is one of the most important factors affecting success after transplantation. At first primary graft dysfunction, vascular anastomosis obstructions secondary to intraoperative surgical technique; parenchymal causes such as infections and rejections that may develop in the early postoperative period; pleural causes such as pneumothorax, hemothorax and cardiac complications play role in the etiology of acute respiratory failure after transplantation. Therefore, preventing strategies, early diagnosis and appropriate treatment of PGD and perioperative complications, are very important for the success of transplantation.

Tüm organ nakillerinin başarısı için immünsüpresyon önemli bir basamaktır. İmmünsüpresif ajanların geliştirilmesi, değerlendirilmesi ve kullanımı transplante organa göre farklılık göstermektedir. Akciğer nakli sonrasında uygulanan immünsüpresif tedaviler konusunda kanıta dayalı yaklaşım, mevcut randomize kontrollü çalışmaların azlığı nedeniyle sınırlıdır. İmmünsüpresif tedavi konusunda yapılan araştırmalar az sayıda hasta içermekte ve önemli soruları yanıtsız bırakmaktadır. Bu makale akciğer nakli sonrasında uygulanan immünsüpresif tedavi üzerine genel bir bakış sunmaktadır. Makale randomize kontrollü çalışmaları ve alanında önde gelen yayınları bünyesinde barındırmaktadır. Akciğer nakli hayat kurtarıcı bir operasyon olmakla beraber akciğer nakli ile yaşam zorlayıcı olabilmektedir. Karşılaşılan güçlüklerin aşılması ise halen çözülememiş araştırmaya açık büyük bir alan olarak karşımıza çıkmaktadır.

Immunosuppression is critical for the success of any organ transplant. The way that immunosuppressant medications are developed, evaluated, and applied varies from organ to organ. Making evidence-based decisions on immunosuppressive therapies in lung transplantation is a challenge due to the limited number of randomized clinical trials completed to date, the key questions that remain unanswered, and relatively small patient volumes. This review provides an overview of immunosuppressive medications that are used in lung transplantation. Wherever possible, the discussion is limited to randomized controlled trials and the most robust literature in the field. Lung transplantation is a life-saving procedure, yet living with a lung transplant can be a challenge. Learning how to best meet those challenges is a large and unfinished research agenda.

Akciğer nakli sonrası tekrarlayan akut rejeksiyon atakları, posttransplant önemli bir morbidite ve mortalite kaynağı olan kronik akciğer allogreft fonksiyon bozukluğu (CLAD) gelişimi için birincil risk faktörüdür. Son yıllarda immünsüpresif tedavideki önemli gelişmelere rağmen, posttransplant ilk yılında en az bir kez akut rejeksiyon tedavisi alanların oranı %30’dur. Akut akciğer rejeksiyonunun en yaygın formu, perivasküler veya peribronşiyoler mononükleer inflamasyon ile karakterize olan akut hücresel rejeksiyondur (AHR). AHR ataklarının çoğu, yüksek doz steroid tedavisine cevap verir ve nadiren direk ölüm nedenidir. Bununla birlikte ilk yıldan sonraki AHR ataklarının bu tedaviye cevabı daha azdır. Akut rejeksiyonun ikinci formu, kapiller hasar, nötrofilik göç ve arterit ile karakterize olan akut antikor aracılı rejeksiyondur (AAR). Mevcut AAR sınıflandırma sistemi; akciğer allogreft fonksiyon bozukluğu, AAR ile tutarlı histolojik değişiklikler, pozitif C4d boyaması ve donör spesifik antikor (DSA) varlığını içermektedir. Donör HLA’ya yönelik antikorların ölçümü ve bunların öneminin belirlenmesindeki zorluklar nedeniyle AAR tanısı karmaşıktır. Henüz AAR tedavisi konusunda net bir rehber ya da fikir birliği yoktur. Plazmaferez, IVIG, rituksimab, bortezomib ve ekulizumab gibi ilaçlar farklı kombine tedavi yöntemleri şeklinde uygulanmaktadır. AAR ataklarının çoğunun bu immünosüpresif tedavilere cevabı kötüdür ve tanı sonra mortalitesi yüksektir. Burada, akciğer nakli sonrası sağ kalımı etkileyen AHR ve AAR’nun patofizyolojisi, tanı, klinik fenotipleri ve tedavisi kapsamlı bir şekilde değerlendirilmiştir.

Recurrent acute rejection after lung transplantation is a primary risk factor for development of chronic lung allograft dysfunction (CLAD) which is a major source of post-transplant morbidity and mortality. Despite significant advances in immunosuppressive therapy in recent years, 30% of patients receive treatment for acute rejection in the first year after lung transplantation. The most common form of acute lung rejection is acute cellular rejection (ACR) characterized by perivascular or peribronchiolar mononuclear inflammation. Most ACR episodes respond well to high dose steroid treatment and are rarely a direct cause of death. However ACR episodes after the first year are less responsive to treatment. The second form of acute rejection is acute antibody-mediated rejection (AMR) characterized by capillary damage, neutrophil migration and arteritis. Currently, AMR classification system consists of lung allograft dysfunction, histological changes consistent with AMR, positive C4d staining, and the presence of donor spesisific antibody (DSA). The diagnosis of AMR is complex due to challenges in measuring antibodies directed against donor HLA or identifying their significance. Currently there are no clear guidelines or consensus on the treatment of AMR. Treatment regimens consist of combination of plasmapheresis, IVIG, rituximab, bortezomib or eculizumab. Most of the AMR attacks poorly respond to these immunosuppressive therapies and mortality after diagnosis is high. The pathophysiology, diagnosis, clinical phenotypes and treatment of ACR and AMR are discussed in detail in this manuscript.

Medikal veya cerrahi tedaviye yanıtsız son dönem akciğer hastalığı olan uygun adaylar için akciğer nakli etkinliği kanıtlanmış bir tedavi seçeneğidir. Olguların önemli bir kısmında nakil sonrası erken ve geç dönemde sıklıkla immünsüpresif ilaçlarla ilişkili infeksiyonlar ve infeksiyon dışı medikal komplikasyonlar gelişir. Geç dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar sağ kalımı azaltır. Bu nedenle bu komplikasyonların bilinmesi, değerlendirilmesi ve etkin tedavisi önemlidir. Bu yazıda akciğer naklinden sonra geç dönemde ortaya çıkan medikal komplikasyonlardan bahsedilecektir.

Lung transplantation is a proven treatment option for appropriate candidates with end-stage lung disease who do not respond to medical or surgical treatment. A significant number of patients develop early and late postoperative infectious and non-infectious complications, frequently associated with immunosuppressive drugs. Late complications may reduce survival. Therefore, it is important to know, evaluate and effectively treat these complications. In this article, late medical complications after lung transplantation will be discussed.

Son dönem akciğer hastalıklarında uygulanan akciğer nakli sonrası mortalite ve morbiditeyi belirleyen önemli nedenlerden biri kronik akciğer allogreft disfonksiyonudur. Transplantasyon sonrası yaşam süresi uzadıkça görülme oranı artmaktadır. En son International Society for Heart and Lung Transplantation tarafından yayınlanan konsensusa göre dört fenotipi vardır. Obstrüktif tip olan bronşiyolitis obliterans sendromu, yaşam süresi daha kısa olan restriktif tip, miks ve tanımlanmayan allogreft disfonksiyonudur. Tanı, solunum fonksiyonlarındaki bozulma ve buna neden olabilecek diğer olası nedenlerin ekarte edilmesi ile konulmaktadır. Solunum fonksiyon testinde FEV1’de hastanın bazal değerinde %10’luk azalma olduğunda, olgu tetkik edilmelidir. FEV1’deki ≥ %20 ’lik azalma üçüncü ayda devam ettiği takdirde kesin kronik akciğer allogreft disfonksiyonu tanısı konmaktadır. Bronkoskopik incelemelerin yararı daha çok ayırıcı tanı konusundayken, radyolojik görüntüleme obstrüktif ve restriktif tip ayrımında yol göstericidir. Nötrofilik alveolit eşlik ettiği bronşiyolitis obliterans sendromlu olgularda azitromisin tedavisine yanıt gözlenirken, kronik rejeksiyon için günümüzde ne yazık ki, çok az tedavi seçeneği mevcuttur.

Lung transplantation is performed in patients with end stage lung disease, and has poor long-term survival. Chronic lung allograft dysfunction is the most important factor that causes mortality and morbidity after transplantation. The incidence of chronic rejection increases in patients having longer survival. There are four different phenotypes including bronchiolitis obliterans syndrome, restrictive type with short survival, mixed and undefined type according to last consensus declared by International Society for Heart and Lung Transplantation. Chronic lung allograft dysfunction is diagnosed with lung function decline that is not explained by other conditions. Patient with a first drop in FEV1 ≥ 10% should be investigated. If decreasing in FEV1 ≥ 20% still persists after three months despite of treatment, chronic lung allograft dysfunction is diagnosed as definitely. Bronchoscopy has major role for detecting treatable causes and radiologic evidence is helpful to distinguish of obstructive and restrictive allograft dysfunctions. Unfortunately, there are few treatment options having limited efficacy. Only one group of patients having bronchiolitis obliterans syndrome with neutrophilic bronchoalveolar lavage is responsive to azithromycin use.